Redireccionar el sistema de salud colombiano hacia la equidad

Tres de cada diez colombianos del régimen subsidiado que se enferman acuden al autocuidado en lugar de ver a un profesional. En el régimen contributivo son menos de dos de cada diez. Ambos grupos tienen derecho exactamente a los mismos beneficios de salud desde 2012, Lo que los separa vive en algún punto entre la promesa y un consultorio.

El 7 de agosto se posesiona Abelardo de la Espriella, y Ana María Vesga, designada el 30 de julio, asume como ministra de Salud.¹ La campaña prometió estabilizar el sistema en noventa días, con una inyección de 10 billones de pesos.² Haga lo que haga ese dinero, irá para un sistema del que sus usuarios se han venido alejando, y la evidencia de ese alejamiento está en la Encuesta Nacional de Calidad de Vida (ECV), la encuesta de hogares que el DANE aplica cada año y el único instrumento del país que les pregunta a los colombianos si estuvieron enfermos y qué hicieron al respecto, entre muchas otras preguntas que reflejan la realidad del acceso a servicios de salud.

En 2025, la ECV confirmó que el 97,4 por ciento de los colombianos estaba afiliado al sistema, la cifra más alta que ha registrado la encuesta.³ La afiliación, aunque fundamental, es solo el primer paso. La misma encuesta muestra que, entre quienes tuvieron un problema de salud en el último mes, el 64 por ciento acudió a un profesional de la salud, frente al 75 por ciento dos años antes. Esa caída de once puntos entre 2023 y 2025 alcanzó a todos los grupos de ingreso del país excepto al quinto más rico. En los últimos años, el acceso a la salud ha sido más desigual e inequitativo que nunca.

El plan entrante lee la crisis como una falla de financiamiento, que es una parte grande del problema pero no todo el problema. La plata puede restablecer el balance de una aseguradora sin cambiar quién entra por la puerta de una clínica. Así que la pregunta que vale la pena hacerle a esos diez billones de pesos no es solo si las cuentas se recuperan, sino si la gente que dejó de buscar atención vuelve a buscarla. Eso significa que el plan debe medirse en acceso y confianza, no solo en solvencia, y medirse desde el comienzo y no al final de los cuatro años.

La caída alcanzó a casi todos

Entre 2023 y 2025, la proporción de colombianos que vio a un profesional de la salud cuando tuvo un problema de salud cayó de aproximadamente tres de cada cuatro a aproximadamente dos de cada tres: de 74,8 a 64,1 por ciento.

Puesto en personas: alrededor de 1,9 millones de colombianos reportaron un problema de salud en un mes cualquiera de 2025. Si se hubiera mantenido la tasa de 2023, unas 200.000 personas más habrían visto a un profesional ese mes: gente que se sintió mal y decidió que el mostrador de la droguería, el consejo de un familiar o simplemente esperar era mejor apuesta que su propio sistema de salud. La proporción que acudió a una droguería en lugar de un médico se duplicó con creces en un solo año, hasta el nivel más alto que ha registrado la ECV. Los colombianos no dejaron de enfermarse; en algún punto del camino, ir dejó de parecer que valiera la pena.

La distribución de esa retirada es donde está el problema de equidad. Los cuatro grupos de menores ingresos retrocedieron todos por márgenes demasiado grandes para ser ruido muestral: el quinto más pobre cayó unos quince puntos y el cuarto grupo, trece. El quinto más rico se movió cuatro puntos.³ Para 2025, la distancia entre la cima y la base había llegado a 25 puntos, la mayor que ha registrado la encuesta, aunque la serie ha oscilado lo suficiente como para que importe más el nivel que la tendencia.

Los mismos beneficios, acceso muy distinto

Los colombianos están distribuidos en cuatro peldaños. Arriba, un grupo pequeño que cuenta con un plan privado de salud (prepagada o póliza) adicional a la cobertura del sistema público. Luego están los 22,1 millones que solo cuentan con el régimen contributivo. En el siguiente, los 28,5 millones del régimen subsidiado y finalmente en el último peldaño, cerca de 1,4 millones que señalan no estar afiliados al sistema de salud.

En 2025, esos cuatro grupos vieron a un profesional en 83,9, 72,8, 56,5 y 43,1 por ciento.³ La automedicación corre en sentido contrario, y la brecha es lo que hay que retener: alguien en la base de esa escalera tiene casi cinco veces más probabilidad de automedicarse que alguien en la cima.

La brecha entre los dos regímenes grandes es la que debería concentrar la atención, porque no es una brecha de derechos. Colombia unificó los planes de beneficios del régimen contributivo y el subsidiado, y luego de ajustar por edad y sexo deja la diferencia de dieciséis puntos entre ellos prácticamente intacta.³ A ambos grupos se les promete la misma atención. Uno de ellos recibe bastante menos.

Dos cosas que están pasando ahora mismo convierten esa brecha en un riesgo vivo y no en un rasgo estable. La primera es la condición financiera del régimen subsidiado, y sobre todo de la Nueva EPS. La ministra entrante la ha descrito como la principal aseguradora del país, con una quinta parte de la población, operando sin estados financieros auditados desde 2024, y ha puesto su estabilización en el primer lugar de su lista.⁴ Cuando la entidad que asegura a buena parte de los más pobres es también la que está en más problemas, la brecha de acceso no se va a cerrar sola. La segunda es más silenciosa. Los planes de medicina prepagada llegan al 9,4 por ciento del quinto más rico y a menos del uno por ciento de todos los demás, lo que significa que la ruta de escape de un sistema en dificultades existe para un grupo y no para los otros cuatro. Los hogares más pobres se enfrentan a un dilema cada vez más complejo: o esperan a que su EPS salga de la crisis o empiezan a sacar de su bolsillo para buscar atención en el sector privado a costos mucho más elevados.

La retirada no fue igual en todas partes

El acceso cayó casi en todas partes y colapsó en algunas. En Norte de Santander, Cauca y Caquetá, la proporción de enfermos que vio a un profesional cayó cerca de un tercio en dos años, mientras que Antioquia y Santander, que no son ni remotos ni carecen de infraestructura o talento humano, perdieron doce y catorce puntos.³ Colombia tiene varios problemas de acceso, diversos entre regiones. Un plan nacional de emergencia deberá tener cuidado en no tratar al país como un solo paciente, a riesgo de sobretratar unas regiones y pasar por alto otras.

Medicamentos: un acceso cada vez más desigual

El deterioro más agudo del sistema está en el acceso a medicamentos. La proporción de pacientes que señaló en la ECV que recibió todos los medicamentos formulados, cayó de 68,0 por ciento en 2023 a 53,1 en 2025, el punto más bajo registrado hasta el momento. Entre los pacientes con una condición crónica, que son quienes más necesitan continuidad, cayó dieciséis puntos en un solo año: de 66,8 por ciento en 2024 a 50,7 en 2025.³

Esta falla no muestra un gradiente consistente de ingreso. Entre los cinco grupos de ingreso, la tasa de entrega de 2025 se ubica entre 51 y 57 por ciento sin ningún orden particular.³ También hay diferencias territoriales: un paciente en Bolívar tendría aproximadamente 75 por ciento de probabilidad de salir del dispensario con todo lo formulado, mientras que en Cauca la probabilidad apenas se acercaría al 36 por ciento.

La política alrededor de este tema ha empujado a todo el mundo hacia explicaciones simples, pero es algo mucho más complejo. El INVIMA tenía 416 productos en seguimiento en junio de 2026, de los cuales solo ocho estaban clasificados como desabastecidos a nivel nacional.⁵ Estamos ante una escasez, más que un desabastecimiento, pero la diferencia semántica no es lo que le interesa a los hogares colombianos. Los pacientes no están recibiendo lo que necesitan, como lo necesitan.

Esa complejidad es un argumento para tomarse el problema más en serio, no menos. Quien lo arregle tiene que diagnosticarlo bien primero, a lo largo del suministro nacional, las compras, la contratación, la liquidez de las aseguradoras, la distribución y la última milla de la dispensación, y tiene que hacerlo con la gente que de verdad mueve las cajas: aseguradoras, gestores, distribuidores, farmacias, prestadores y organizaciones de pacientes. Un plan construido sobre el supuesto de que solo con injección de recursos se soluciona todo, va a quedarse corto.

El costo del debilitamiento de la cadena de suministro de medicamentos es visible y regresivo. El mostrador de la droguería, y no un médico, fue la primera parada del 9,4 por ciento de las personas con un problema de salud en 2025, más del doble del 4,2 por ciento registrado un año antes.³ En una encuesta de la Defensoría del Pueblo en puntos de dispensación a comienzos de 2026, el 81 por ciento de unos 1.400 pacientes dijo que sus medicamentos llegaron tarde, incompletos o nunca, y alrededor de seis de cada diez los pagaron de su bolsillo.⁶ Cada uno de esos pagos es un hogar absorbiendo un costo que el sistema fue construido para absorber por él, y un sistema desfinanciado termina empujando exactamente ese costo hacia la gente menos capaz de cargarlo.

Afortunadamente, la vacunación no parece haber recibido un impacto tan fuerte por la situación financiera del sistema según la ECV. Entre los niños menores de cinco años, en 2025 el 94 por ciento tenía el esquema de vacunación completo y el 97 por ciento asistió a controles de crecimiento, sin gradiente de ingreso en ninguno de los dos y sin brecha rural en vacunación.³ Son programas acotados, con metas definidas y cobertura publicada.

Tres lecciones para el gobierno entrante

Colombia no puede gestionar la vigilancia de la equidad en salud con una encuesta anual. La evidencia de la ECV tiene un año de rezago al momento de publicarse, y ningún gobierno va a cambiar la periodicidad de una encuesta de hogares del DANE. Lo que falta es una capa de monitoreo que no dependa de un solo instrumento ni de un solo actor: las aseguradoras, los prestadores y las organizaciones de pacientes tienen cada uno una parte del panorama, y hoy ninguno está obligado a publicarla en forma comparable. La meta es saber, casi en tiempo real, a quién le están fallando las citas y los medicamentos y por qué, para que los recursos limitados se dirijan a esas personas en lugar de repartirse por partes iguales en un país donde el problema no está repartido de la misma manera.

La dispensación de medicamentos necesita un responsable, un plan y un alcance realista. El Ministerio de Salud y Protección Social tiene que liderar esto y coordinar al resto, porque ningún actor de la cadena puede arreglarlo solo y hoy todos pueden culpar a otro. Eso significa un marco explícito de rendición de cuentas, cifras mensuales publicadas y prioridad para los pacientes más vulnerables, empezando por las condiciones crónicas, con enfermedades raras y también aquellos con discapacidad. El plan que se construya también debe ser honesto sobre lo que puede funcionar en el corto plazo: promesas como la entrega a domicilio para pacientes crónicos y vulnerables debe contar con un plan realista y no solo anunciarla, y se debe ampliar la red de farmacias donde una fórmula realmente se puede reclamar, más allá de las contratadas por cada EPS.

Los Equipos Básicos de Salud deben evaluarse y rediseñarse antes de expandirse. Esta estrategia de llevar la atención en salud a las casas es importante para muchos ciudadanos vulnerables, pero no puede ser la base del sistema, como ingenuamente lo pretendió el presidente Petro. Estos equipos extramurales se promocionaron como la forma de llevar salud al territorio, pero casi cuatro años después de anunciado, no hay un solo informe que muestre que esta política haya contribuido a cerrar las brechas de acceso: el programa solo suma hogares visitados en lugar de resultados en salud, y sus propios registros de 2024 no reportaron giros a departamentos como el Amazonas.⁷ La pregunta que importa es si la gente de los lugares más alejados puede acudir a un centro de salud cuando lo necesitan, no simplemente cuántos equipos existen.

Colombia hizo primero la parte difícil. Metió a casi todo el mundo a un sistema único de salud. Para algunos no fue un gran logro, pero eso es algo que decenas de países han intentado lograr sin éxito. Pero recuperar el terreno perdido en los últimos dos años es hoy lo mínimo, no la meta. Colombia perdió cuatro años peleando por la arquitectura de su sistema de salud en lugar de mejorar lo que ese sistema entrega, y salió de esa pelea con menor acceso a salud para todos los grupos de ingreso excepto el más rico y con la mayor distancia entre quienes tienen más recursos y quienes menos. Devolverle a la gente el acceso que perdió es la primera tarea del nuevo gobierno, y no es una tarea pequeña. La evidencia de la ECV muestra que el sistema no está entregando lo que promete, y que los hogares más pobres son los que más sufren. La evidencia también muestra que la brecha de acceso no es un rasgo estable: se puede cerrar, pero solo si se dirige el sistema hacia quienes más lo necesitan.

El trabajo que viene va más allá de reparar: es redireccionar. Es apuntar un sistema construido para afiliar gente hacia el objetivo más difícil de asegurarse de que la vean y la traten de verdad, y apuntarlo primero hacia los lugares y los hogares que más perdieron. La mayor parte de eso habrá que hacerse con cambios quirúrgicos y no con una mega reforma, y la mayor parte de este cuatrienio se va a necesitar para eso.

Colombia va a necesitar una reforma tarde o temprano, pero una que constituya una segunda fase construida sobre lo que ya existe, no otro intento de rediseñar la arquitectura del país de 1993. El país necesita un sistema que esté diseñado para los retos de las próximas décadas, para un país que envejece rápido y carga una enfermedad que se desplaza hacia condiciones crónicas que exigen continuidad en la atención. Ese sistema tendrá que ser mucho más integrado y mucho más centrado en el paciente que el de hoy.