Redireccionar el sistema de salud colombiano hacia la equidad

Tres de cada diez colombianos del régimen subsidiado que se enferman se tratan solos en lugar de ver a un profesional. En el régimen contributivo son menos de dos de cada diez. Ambos grupos tienen derecho exactamente a los mismos beneficios de salud desde 2012, lo que nos dice que la distancia persistente entre ellos no está en lo que el sistema promete. Está en todo lo que se interpone entre la promesa y un consultorio.

El 7 de agosto se posesiona Abelardo de la Espriella, y Ana María Vesga, designada el 30 de julio, asume como ministra de Salud.¹ La campaña prometió estabilizar el sistema en noventa días, con una inyección de 10 billones de pesos.² Haga lo que haga ese dinero, se va a gastar en un sistema del que sus usuarios se han venido alejando, y la evidencia de ese alejamiento no está en el tablero de ningún ministerio. Está en la Encuesta Nacional de Calidad de Vida, la encuesta de hogares que el DANE aplica cada año y el único instrumento del país que les pregunta a los colombianos si estuvieron enfermos y qué hicieron al respecto.

El titular de la encuesta es un éxito. En 2025, el 97,4 por ciento de los colombianos estaba afiliado, la cifra más alta que ha registrado.³ La afiliación, sin embargo, es una medida de papeleo. La misma encuesta muestra que, entre quienes tuvieron un problema de salud en el último mes, el 64 por ciento acudió a un profesional de la salud, frente al 75 por ciento dos años antes. Esa caída de once puntos entre 2023 y 2025 alcanzó a todos los grupos de ingreso del país excepto al quinto más rico.

El plan entrante lee la crisis como una falla de financiamiento, que es una parte grande del problema pero no todo el problema. La plata puede restablecer el balance de una aseguradora sin cambiar quién entra por la puerta de una clínica. Así que la pregunta que vale la pena hacerle a esos diez billones de pesos no es solo si las cuentas se recuperan, sino si la gente que dejó de buscar atención vuelve a buscarla. Eso significa que el plan debe medirse en acceso, no solo en solvencia, y medirse desde el comienzo y no al final de los cuatro años.

La caída alcanzó a casi todos

Entre 2023 y 2025, la proporción de colombianos que vio a un profesional de la salud cuando tuvo un problema de salud cayó de aproximadamente tres de cada cuatro a aproximadamente dos de cada tres: de 74,8 a 64,1 por ciento.

Esa no es una estadística de papeleo. Alrededor de 1,9 millones de colombianos reportaron un problema de salud en un mes cualquiera de 2025. Si se hubiera mantenido la tasa de 2023, unas 200.000 personas más habrían visto a un profesional ese mes: gente que se sintió mal y decidió que el mostrador de la droguería, el consejo de un familiar o simplemente esperar era mejor apuesta que su propio sistema de salud. La proporción que acudió a una droguería en lugar de un médico se duplicó con creces en un solo año, hasta el nivel más alto que ha registrado la encuesta. Los colombianos no dejaron de enfermarse. Dejaron de creer que valía la pena.

La distribución de esa retirada es donde está el problema de equidad. Los cuatro grupos de menores ingresos retrocedieron todos por márgenes demasiado grandes para ser ruido muestral: el quinto más pobre cayó unos quince puntos y el cuarto grupo, trece. El quinto más rico se movió cuatro puntos, algo que en una encuesta de este tamaño no se distingue de no haberse movido.³ Para 2025, la distancia entre la cima y la base había llegado a 25 puntos, la mayor que ha registrado la encuesta, aunque la serie ha oscilado lo suficiente como para que importe más el nivel que la tendencia.

Una advertencia contra leer eso como que a los ricos les va bien. En medicamentos, al quinto más alto también le fue mal: la entrega completa cayó de 63 a 51 por ciento entre 2023 y 2025. La riqueza compró una consulta. No compró una fórmula.

Los mismos beneficios, acceso muy distinto

Los colombianos están en cuatro peldaños. Arriba, un grupo pequeño que compra un plan privado encima de su cobertura pública. Luego, los 22,1 millones del régimen contributivo. Luego, los 28,5 millones del régimen subsidiado. Abajo, cerca de 1,4 millones sin nada.

En 2025, esos cuatro grupos vieron a un profesional en 83,9, 72,8, 56,5 y 43,1 por ciento.³ La automedicación corre en sentido contrario, y la brecha es lo que hay que retener: alguien en la base de esa escalera tiene casi cinco veces más probabilidad de tratarse solo que alguien en la cima.

La brecha entre los dos regímenes grandes es la que debería concentrar la atención, porque no es una brecha de derechos. Colombia unificó los planes de beneficios del régimen contributivo y el subsidiado en 2012, y ajustar por edad y sexo deja la diferencia de dieciséis puntos entre ellos prácticamente intacta.³ A ambos grupos se les promete la misma atención. Uno de ellos recibe bastante menos. La reforma que Colombia pasó cuatro años discutiendo era un rediseño de ese derecho, y no habría cerrado esto.

Dos cosas que están pasando ahora mismo convierten esa brecha en un riesgo vivo y no en un rasgo estable. La primera es la condición financiera del régimen subsidiado, y sobre todo de la Nueva EPS. La ministra entrante la ha descrito como la principal aseguradora del país, con una quinta parte de la población, operando sin estados financieros auditados desde 2024, y ha puesto su estabilización en el primer lugar de su lista.⁴ Cuando la entidad que asegura a buena parte de los más pobres es también la que está en más problemas, la brecha de acceso no se va a cerrar sola. La segunda es más silenciosa. Los planes de medicina prepagada llegan al 9,4 por ciento del quinto más rico y a menos del uno por ciento de todos los demás, lo que significa que la ruta de escape de un sistema en dificultades existe para un grupo y no para los otros cuatro. Y vale la pena ser precisos: la prepagada no está creciendo; ha bajado del 3,2 por ciento de la población en 2021 al 2,2 en 2025.³ No hay estampida hacia la cobertura privada. Hay algo posiblemente peor: los hogares que están perdiendo acceso no tienen a dónde irse.

La retirada no fue igual en todas partes

El acceso cayó casi en todas partes y colapsó en algunas. En Norte de Santander, Cauca y Caquetá, la proporción de enfermos que vio a un profesional cayó cerca de un tercio en dos años, mientras que Antioquia y Santander, que no son ni remotos ni mal servidos, perdieron doce y catorce puntos, y La Guajira y Arauca mejoraron desde el grupo de departamentos peor servidos del país.³ Bogotá hay que leerla con cuidado: su tasa medida no se movió, y aun así sus residentes le dirán que su experiencia empeoró. Colombia no tiene un problema de acceso. Tiene varios, no están donde un plan nacional de emergencia supondría, y un plan que trate al país como un solo paciente va a sobretratar unas regiones y va a pasar por alto otras.

Medicamentos: un problema más difícil de lo que sugiere el titular

El deterioro más agudo está en los medicamentos. La proporción de pacientes que recibió todos los medicamentos formulados cayó de 68,0 por ciento en 2023 a 53,1 en 2025, el mínimo de la serie. Entre los pacientes con una condición crónica, que son quienes más necesitan continuidad, cayó dieciséis puntos en un solo año: de 66,8 por ciento en 2024 a 50,7 en 2025.³

Esta falla no muestra un gradiente consistente de ingreso. Entre los cinco grupos de ingreso, la tasa de entrega de 2025 se ubica entre 51 y 57 por ciento sin ningún orden particular.³ El territorio es otra cosa: un paciente en Bolívar tenía aproximadamente tres de cuatro probabilidades de salir con todo lo formulado, y uno en Cauca, más cerca de una de tres.

La política alrededor de este tema ha empujado a todo el mundo hacia explicaciones de una sola palabra, y los datos se resisten a todas. El regulador de medicamentos de Colombia tenía 416 productos en seguimiento en junio de 2026, de los cuales ocho estaban clasificados como no disponibles a nivel nacional.⁵ Ese registro vigila el mercado nacional y no el estante de una farmacia en particular, y llega un año después de la encuesta, así que por sí solo no resuelve nada. Lo que sí sugiere es que "el país se quedó sin medicamentos" es una historia demasiado simple para una caída de quince puntos. Algo en la cadena entre una fórmula y un paciente también está fallando, y por eso el Ministerio de Salud saliente les ordenó a las aseguradoras en mayo de 2026 entregar los medicamentos pendientes en los hogares de los pacientes en un plazo de 48 horas, y les recordó que las disputas contractuales y financieras no son razón para interrumpir un tratamiento.⁶

Esa complejidad es un argumento para tomarse el problema más en serio, no menos. Quien lo arregle tiene que diagnosticarlo bien primero, a lo largo del suministro nacional, las compras, la contratación, la liquidez de las aseguradoras, la distribución y la última milla de la dispensación, y tiene que hacerlo con la gente que de verdad mueve las cajas: aseguradoras, distribuidores, farmacias, prestadores y organizaciones de pacientes. Un plan construido sobre el supuesto de que esto es solo un desabastecimiento va a fracasar, y también uno construido sobre el supuesto de que es solo una disputa administrativa.

El costo de no arreglarlo ya es visible y es regresivo. El mostrador de la droguería, y no un médico, fue la primera parada del 9,4 por ciento de las personas con un problema de salud en 2025, más del doble del 4,2 por ciento registrado un año antes.³ En una encuesta de la Defensoría del Pueblo en puntos de dispensación a comienzos de 2026, el 81 por ciento de unos 1.400 pacientes dijo que sus medicamentos llegaron tarde, incompletos o nunca, y alrededor de seis de cada diez los pagaron de su bolsillo.⁷ Cada uno de esos pagos es un hogar absorbiendo un costo que el sistema fue construido para absorber por él, y un sistema desfinanciado termina empujando exactamente ese costo hacia la gente menos capaz de cargarlo.

Un rincón del sistema no se estratificó. Entre los niños menores de cinco años, en 2025 el 94 por ciento tenía el esquema de vacunación completo y el 97 por ciento asistió a controles de crecimiento, sin gradiente de ingreso en ninguno de los dos y sin brecha rural en vacunación.³ Son programas acotados, con metas definidas y cobertura publicada, y son la parte de la salud colombiana que hoy entrega de forma más pareja. Vale la pena decirlo en voz alta, porque los programas que funcionan en silencio son los más fáciles de dañar en una emergencia fiscal.

Tres lecciones para el gobierno entrante

Colombia no puede gestionar este sistema con una encuesta anual. La evidencia de este artículo tiene un año de rezago al momento de publicarse, y ningún gobierno va a cambiar la periodicidad de una encuesta de hogares del DANE. Lo que falta es una capa de monitoreo que no dependa de un solo instrumento ni de un solo actor: las aseguradoras, los prestadores y las organizaciones de pacientes tienen cada uno una parte del panorama, y hoy ninguno está obligado a publicarla en forma comparable. La meta no son encuestas más frecuentes. Es saber, casi en tiempo real, a quién le están fallando las citas y los medicamentos y por qué, para que los recursos limitados se dirijan a esas personas en lugar de repartirse parejo en un país donde el problema no está repartido parejo.

La dispensación de medicamentos necesita un responsable, un plan y un alcance realista. El Ministerio de Salud tiene que liderar esto y coordinar al resto, porque ningún actor de la cadena puede arreglarlo solo y hoy todos pueden culpar a otro. Eso significa un marco explícito de rendición de cuentas, cifras mensuales publicadas y prioridad para los pacientes que se lastiman más rápido, empezando por las condiciones crónicas. También significa ser honestos sobre lo que funciona: la entrega a domicilio para pacientes crónicos y vulnerables vale la pena hacerla bien y no solo anunciarla, y ampliar la red de farmacias donde una fórmula realmente se puede reclamar, más allá de las contratadas por cada aseguradora, puede hacer más por las tasas de entrega que otra instrucción de cumplimiento.

Los Equipos Básicos de Salud deben evaluarse y rediseñarse antes de expandirse. Son el vehículo que Colombia ya tiene para llegar al territorio, y nada muestra todavía que cierren la brecha de acceso: el programa cuenta hogares visitados en lugar de resultados en salud, y sus propios registros de 2024 no reportan giros a Amazonas ni a Atlántico.⁸ La pregunta no es cuántos equipos existen, sino si la gente de los lugares que perdieron acceso está viendo a un médico cuando se enferma. Un programa juzgado por productos va a seguir produciendo productos, y necesita la flexibilidad suficiente para verse distinto en Chocó que en Cundinamarca.

Colombia hizo primero la parte difícil. Metió a casi todo el mundo al sistema en una región donde muchos países todavía discuten por dónde empezar, y unificó aquello a lo que esa cobertura da derecho. Ese logro es real, y nada de lo anterior es un argumento para desmontarlo.

Pero recuperar el terreno perdido en los últimos dos años es el piso, no la meta. Colombia pasó cuatro años peleando por la arquitectura de su sistema de salud en lugar de mejorar lo que ese sistema entrega, y salió de esa pelea con el acceso más bajo para todos los grupos de ingreso excepto el más rico y con la mayor distancia entre la cima y la base que ha registrado la encuesta. Una crisis que cae de forma desigual no deja detrás un sistema igual.

Así que el trabajo que viene no es solo reparar: es redireccionar. Es apuntar un sistema construido para afiliar gente hacia el objetivo más difícil de asegurarse de que la vean y la traten de verdad, y apuntarlo primero hacia los lugares y los hogares que más perdieron. La mayor parte de eso se puede hacer con cambios quirúrgicos y no con una ley nueva, y la mayor parte de este cuatrienio se va a necesitar para eso.

Colombia va a necesitar una reforma tarde o temprano, y debería ser honesta sobre cuál. No otro intento de rediseñar la arquitectura, sino una segunda fase construida sobre lo que ya existe, pensada para un país que envejece rápido y carga una enfermedad que se desplaza hacia condiciones crónicas que exigen continuidad en lugar de episodios. Ese sistema tendrá que ser mucho más integrado y mucho más centrado en el paciente que el de hoy. El error sería diseñarlo ahora, antes de que la recuperación muestre qué partes del sistema todavía pueden entregar. Los últimos cuatro años son el argumento a favor de esa secuencia: el país debatió los planos mientras el edificio se vaciaba. Primero reparar, medir lo que funciona, y dejar que la evidencia escriba la reforma.