La salud en la Leyde Rescate EconómicoAnálisis del Proyecto de Ley 477 de 2026 Cámara

¿Por qué necesitamos más recursos para la salud?

La Base de Datos Mundial sobre el Gasto en Salud (GHED) de la OMS permite comparar a Colombia con la región y la OCDE. El último año completo es 2023 (las cifras de 2024 son preliminares).

Las tablas muestran tres cosas:

• El esfuerzo público de Colombia ya es alto para la región. El gasto público en salud es el cuarto más alto entre los 33 países de América Latina y el Caribe y está cerca de la mediana de la OCDE, y la salud pesa más dentro del gasto del gobierno que en el país mediano de la OCDE. Pasó del 4.7 % del PIB en 2012 al 5.7 % en 2023, y el gasto total en salud, del 6.7 % al 8.2 %. Esto importa porque la sostenibilidad del sistema, y con ella el acceso a los servicios de salud, depende de la situación fiscal del país y no solo de la eficiencia de las EPS o de la ADRES.
• El gasto de bolsillo es bajo. Los hogares pagan de su bolsillo el 14.6 % del gasto en salud, la proporción más baja de la región y por debajo de la mediana de la OCDE. Es una buena señal, aunque por sí sola no muestra cuántas personas dejan de recibir atención o enfrentan gastos catastróficos. Es un indicador clave para la equidad en salud, pero también refleja cuánto depende el sistema de los recursos públicos y de la seguridad social; por eso importa que el proyecto aumente sus ingresos.
• Pero el gasto por persona es bajo. Con 1709 dólares internacionales, Colombia gasta cerca de un tercio de la mediana de la OCDE y menos que Chile, Uruguay, Argentina, Brasil o Costa Rica. Entre los miembros de la OCDE, solo México gasta menos por persona. En términos comparados, Colombia tiene un sistema de salud muy completo, que además cubre con subsidios a cerca de la mitad de la población, pero su sostenibilidad y su capacidad de ofrecer servicios de calidad dependen de un gasto público que es bajo en términos absolutos. Para mejorar el sistema, necesitamos más recursos, no solo más eficiencia.

Colombia combina una alta participación pública en el financiamiento y un gasto de bolsillo bajo con pocos recursos absolutos por persona. Estos indicadores no bastan para decir si la UPC es suficiente. El sistema está subfinanciado incluso en el mejor escenario, en el que las EPS logren ser más eficientes con los recursos que manejan, y necesita más recursos en total.

1. Financiamiento de la salud: quién paga y cómo llegan los recursos al sistema

Lo bueno. El proyecto le da al sistema de salud nuevos ingresos propios. Las cotizaciones de los trabajadores se vuelven progresivas, del 4 % al 8 % del salario, sin aumento para quienes ganan hasta 2 salarios mínimos mensuales legales vigentes (SMMLV), el 75.2 % de los asalariados (art. 21; PL 477/26, p. 56). Los empleadores vuelven a pagar el 8.5 % completo por los trabajadores que ganan más de 3 salarios mínimos (art. 20). Uno de los 4 puntos del aporte que los empleadores pagan a las cajas de compensación familiar (entidades privadas sin ánimo de lucro que pagan el subsidio familiar y ofrecen servicios de recreación, vivienda y capacitación a los trabajadores formales) se gira cada año a la ADRES (art. 22). El excedente acumulado al cierre de 2026 en el FOSFEC (el Fondo de Solidaridad de Fomento al Empleo y Protección al Cesante, que administran las cajas y que apoya a los trabajadores que pierden su empleo) se destina una sola vez al aseguramiento en salud (art. 24), y el recaudo adicional de los impuestos al alcohol y al tabaco va a la ADRES (art. 37). Estos giros de las cajas y del FOSFEC también tienen un costo: ese dinero financia hoy subsidios familiares y la protección al cesante. El argumento del proyecto es claro: las cotizaciones sobre la nómina pasaron de representar el 54 % de los ingresos del sistema en 2011 al 37 % en 2025, después de la exoneración de 2012, y la carga del aseguramiento sobre el presupuesto podría llegar al 3.1 % del PIB en 2037 (PL 477/26, pp. 52–53).

Lo malo: el dinero nuevo se proyecta como reemplazo del dinero del presupuesto. El Gobierno lo dice de forma explícita. Para la medida sobre los empleadores, el 0.38 % del PIB que gana la ADRES en 2027 reduce "en igual magnitud el aporte de la Nación al aseguramiento en salud" (PL 477/26, p. 55). La Tabla 14 contabiliza las medidas relacionadas con la salud, cerca de 1.4–1.5 % del PIB al año, como mejoras del balance primario de la Nación (PL 477/26, p. 204); ese total incluye también los aportes al SENA y al ICBF y el impuesto a las bebidas, que no tiene destinación específica. Los componentes dirigidos a la salud por sí solos (la cotización del empleador a salud, las cotizaciones de los trabajadores, el punto de las cajas y los impuestos al alcohol y al tabaco) suman cerca del 1.3 % del PIB en 2027 (PL 477/26, pp. 55 y 204). Es una proyección de cómo se usará el dinero, no un tope al gasto futuro en salud. Una financiación más estable para los mismos beneficios ya tendría valor por sí misma, pero el proyecto no compromete ninguna parte del nuevo recaudo con recursos adicionales para la salud.

Al mismo tiempo, el proyecto deroga el art. 243 del Estatuto Tributario (ET). Hoy ese artículo reserva 4.4 puntos de la tarifa del impuesto de renta de las sociedades para el sistema de salud. El impuesto se seguirá cobrando, pero el dinero irá al presupuesto general y la salud tendrá que competir por él cada año. El proyecto dice que las asignaciones para salud deben definirse "en el marco del proceso de programación presupuestal", según las necesidades (PL 477/26, pp. 50–51). Esas decisiones las tomará un gobierno cuyo programa central es recortar el gasto, en un sistema que ya carga con las deudas de las EPS, las intervenciones y la presión sobre la UPC. El derecho constitucional a la salud y la Ley Estatutaria 1751 de 2015 hacen difícil desfinanciar abiertamente la UPC, y la regla fiscal exceptúa las transferencias de seguridad social de su tope de inflación (arts. 72 y 74), pero quedar por fuera de un tope no equivale a una garantía presupuestal.

Lo malo: cotizaciones con saltos. Cada tarifa se aplica sobre todo el salario y no solo sobre la parte que supera el umbral (arts. 20–21; la propia Tabla 3 del proyecto lo calcula así, PL 477/26, p. 57). Un peso por encima de un umbral sube la tarifa sobre todo lo devengado. Para los trabajadores esto ocurre en cada umbral (2, 4, 5, 10, 15 y 20 salarios mínimos). Los saltos más grandes son los siguientes, calculados con el salario mínimo de 2026 implícito en las tablas del proyecto (1 750 905 pesos):

Un trabajador que recibe un pequeño aumento que lo lleva por encima de 2 salarios mínimos puede terminar recibiendo menos que antes. Los trabajadores independientes, por su parte, cotizan sobre el 40 % de sus ingresos. El proyecto calcula que desde 3 salarios mínimos pagarían un 5 % menos que un asalariado con el mismo ingreso, y hasta un 23 % menos en 20 salarios mínimos (PL 477/26, pp. 57–58). Esas cifras deben revisarse: justo en 4 y en 20 salarios mínimos la tabla del proyecto aplica la tarifa del tramo siguiente y no la del art. 21, y el proyecto no aclara si el tramo de un independiente se fija por el ingreso bruto o por el ingreso base de cotización. La dirección del efecto, en todo caso, es clara. Aunque no es el propósito del proyecto, los mayores costos para el empleador en 2 y 3 salarios mínimos podrían llevar a algunos empleadores a convertir empleos en contratos de prestación de servicios, lo que erosionaría el mismo recaudo que la medida busca generar. Los empleadores pueden deducir las nuevas cotizaciones al determinar la base gravable del impuesto sobre la renta; por eso la ganancia neta para el presupuesto baja del 0.38 % del PIB en 2027 al 0.29 % desde 2028 (PL 477/26, p. 55). El mismo proyecto añade un nuevo tramo del 9 % en el impuesto de renta entre 720 y 1090 UVT (art. 48; PL 477/26, p. 105), así que para los ingresos medios y medio-altos el aumento de las cotizaciones se suma a un impuesto de renta más amplio.

La pieza que falta: la informalidad. La informalidad laboral es uno de los mayores retos de financiamiento del sistema de salud: quienes trabajan sin un contrato formal no tienen un empleador que cotice por ellos, y buena parte de esas personas está afiliada al régimen subsidiado, que se paga con ingresos generales. El proyecto cuenta 12.4 millones de trabajadores informales que ganan hasta 2 salarios mínimos, el 93.4 % de todos los informales, con tasas de informalidad del 74.9 % por debajo de 1 salario mínimo y del 32.4 % entre 1 y 2 (PL 477/26, p. 49). (Son cifras de informalidad laboral; no muestran la afiliación de cada trabajador.) El proyecto mantiene la exoneración total hasta 2 salarios mínimos y exonera a las personas naturales empleadoras con 2 a 5 trabajadores, lo que protege el incentivo a contratar formalmente en la base de la escala. Más allá de eso, no fortalece el mecanismo existente para quienes están por fuera de la nómina formal y tienen alguna capacidad de pago: la contribución solidaria (Decreto 616 de 2022), que permite a las personas que el Sisbén clasifica con capacidad de pago parcial afiliarse al régimen subsidiado pagando un aporte. Tampoco añade incentivos para que más personas accedan a empleos formales, y los nuevos saltos en las cotizaciones, como se vio, podrían empujar en la dirección contraria.

Recursos del FOSFEC para deudas de salud ligadas a las cajas. Durante cinco años, las cajas de compensación podrán usar los saldos del FOSFEC no ejecutados ni comprometidos al cierre de cada año para pagar pasivos de salud auditados, conciliados y reconocidos: los de sus propios programas de aseguramiento y las deudas que las EPS de las que son accionistas tienen con los programas de prestación de servicios, las IPS o los gestores farmacéuticos de las propias cajas (art. 23). Los beneficios del mecanismo de protección al cesante deben seguir garantizados, y el Ministerio de Salud y Protección Social reglamenta los detalles. El proyecto califica el mecanismo como opcional y estima que se sanearían cerca de 1.5 billones de pesos de deudas en salud en cinco años (PL 477/26, p. 78). Alivia la liquidez de aseguradores y prestadores específicos ligados a las cajas, pero el proyecto no exige reportar públicamente las deudas pagadas ni vincularlas con planes de recuperación.

2. Tabaco y vapeadores

Lo bueno. El impuesto específico por cajetilla de cigarrillos sube de 4446 pesos en 2026 a 7823 pesos en 2027 y a 11 200 pesos en 2028 (art. 32; PL 477/26, p. 65), y desde 2029 las tarifas siguen subiendo a la inflación más 4 puntos. Los vapeadores y el tabaco calentado quedan nombrados y gravados; los vapeadores, por mililitro más un 30 % ad valorem (arts. 29–32). Esto sigue la hoja de ruta de la OMS: el paquete MPOWER y la iniciativa "3 by 35" (tres productos para 2035), que pide a los países subir al menos un 50 % los precios reales del tabaco, el alcohol y las bebidas azucaradas por medio de impuestos de aquí a 2035 (OMS, 2025). El Gobierno proyecta que el consumo de cigarrillos caerá en un tercio y el de vapeadores en casi la mitad (PL 477/26, p. 66). El aumento de 2016 es un precedente creíble: la proporción de personas que fuman cayó 2.6 puntos porcentuales entre 2016 y 2024, mientras el recaudo real subió un 47.9 % en el primer año (PL 477/26, p. 73). La propia OMS cita a Colombia como un caso de éxito en impuestos saludables (OMS, 2021): según la Organización, el consumo de cigarrillos cayó un 34 % hasta 2018 y el recaudo, destinado a la salud, casi se duplicó. El proyecto estima un recaudo adicional de 627 000 millones de pesos en 2027 y de cerca de 1.4 billones al año desde 2028 (PL 477/26, p. 66).

El aumento llega en dos pasos. En 2027 se aplica la mitad: 7823 pesos por cajetilla es exactamente el punto medio entre los 4446 pesos de hoy y los 11 200 pesos de 2028. El proyecto lo justifica en suavizar el salto de precios y dar tiempo a que el control tributario se adapte (PL 477/26, p. 66). Aun así, el primer paso es sustancial: un 76 % por encima de la tarifa actual y cerca de un 59 % por encima de los 4924 pesos que alcanzaría la tarifa vigente en 2027 con su indexación normal (PL 477/26, p. 65).

Lo malo: los vapeadores esperan. Los vapeadores pagan 1000 pesos por mililitro en 2027 antes de llegar a 2000. Hoy no pagan impuesto al consumo de tabaco (el art. 207 vigente de la Ley 223 solo cubre cigarrillos y tabaco elaborado), así que aplicarles la tarifa plena desde el inicio implicaría un choque de precios mayor, pero el argumento sanitario para aplicarla antes es fuerte, y el propio proyecto señala la mayor sensibilidad de los jóvenes al precio (PL 477/26, p. 66). Además, anunciar con un año de anticipación el escalón más grande, el de 2028, invita a acumular productos con el impuesto ya pagado antes de que entre en vigor; el proyecto no tiene una cláusula contra esa acumulación anticipada de inventarios.

Lo malo: incentivos para la fabricación de tabaco. El nuevo régimen de inversión (sección 7) está abierto a la elaboración de productos de tabaco (división 12 de la CIIU). Colombia es Parte del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT), aprobado por la Ley 1109 de 2006. Las directrices para la aplicación de su artículo 5.3 establecen que, como sus productos son letales, no se deben conceder incentivos a la industria tabacalera para establecer o manejar sus negocios (principio 4), y que las Partes no deben otorgarle incentivos, privilegios ni beneficios con ese fin (recomendación 7.1).

3. Alcohol

Lo bueno. El IVA a los licores sube del 5 % al 19 %, suben los impuestos al consumo de licores y de cerveza, y ambos impuestos al consumo se indexan a la inflación más 4 puntos desde 2028 (arts. 27–36; PL 477/26, p. 70). La cerveza representa el 94.4 % del consumo de alcohol en Colombia (PL 477/26, p. 70), así que indexar la cerveza pesa más que cualquier otra medida de este bloque. El proyecto cita una estimación del Banco Mundial de cerca de 1400 muertes evitadas (PL 477/26, p. 71). El IVA a los licores va a los departamentos para el aseguramiento en salud (art. 27).

Lo malo: la distribución departamental para la salud es solo una promesa. La exposición de motivos propone mantener la distribución actual del IVA a los licores: 75 % para la población de cada departamento afiliada al régimen subsidiado y 25 % para las direcciones territoriales de salud departamentales (PL 477/26, p. 72). Pero el art. 27 solo dice que el recaudo se destina al aseguramiento en salud según una metodología que definirá el Gobierno, y el art. 106 deroga el art. 33 de la Ley 1816 de 2016, parte de la base legal vigente de este IVA. Si la distribución importa, debería quedar escrita en la ley.

Es de esperar la misma pelea de la vez pasada. El Decreto 1474 de 2025, expedido durante la emergencia económica declarada por el gobierno anterior, subió los impuestos al consumo y el IVA de licores y cigarrillos. En enero de 2026 la Federación Nacional de Departamentos lo rechazó: los gobernadores argumentaron que el recaudo adicional iba a la Nación, que violaba la autonomía territorial, que ponía en riesgo su financiación de salud, educación y deporte y que aumentaría el contrabando, y anunciaron una demanda ante la Corte Constitucional. Este proyecto parece diseñado para responder a esas objeciones: es una ley ordinaria; el recaudo de 2026 de cada departamento, indexado, se cuenta primero y conserva sus destinaciones actuales, y solo el recaudo por encima de esa base va a la ADRES (art. 37). Es una regla de distribución que no ofrece garantías: si el recaudo no alcanza la base, nadie completa la diferencia, el faltante se descuenta de giros posteriores y los arts. 28, 32 y 36 descartan compensaciones con cargo al presupuesto nacional. Aun así, es probable que los gobernadores pidan que el dinero adicional se quede en los presupuestos departamentales, y la industria repetirá el argumento del contrabando. El proyecto calcula el comercio ilícito en el 22.8 % del mercado de alcohol, pero la literatura que cita no muestra consenso sobre si los aumentos de impuestos impulsan el contrabando, y varios estudios no encuentran una relación directa (PL 477/26, p. 73).

4. Apuestas en línea

Lo bueno. Los operadores en línea autorizados ya pagan derechos de explotación a Coljuegos, que van a la salud, pero fuera de medidas transitorias de emergencia no han pagado IVA. El proyecto incorpora las apuestas en línea de forma permanente al IVA ordinario, con la tarifa general del 19 % (art. 41, que modifica el literal e del art. 420 del ET). El impuesto se causa sobre cada depósito del apostador, incluidos los depósitos en criptoactivos y los operadores que actúan desde el exterior, y la base gravable es el depósito dividido por 1.19, de modo que el impuesto equivale a cerca del 16 % de lo depositado. Según el proyecto, el IVA se suma a los derechos de explotación sin reemplazarlos, y recaudaría 2.0 billones de pesos en 2027 y cerca de 2.3 billones al año en promedio después (PL 477/26, pp. 95 y 100).

El proyecto también sube del 20 % al 30 % la tarifa del impuesto de ganancias ocasionales provenientes de loterías, rifas, apuestas y similares (art. 52) y permite bloquear sitios de apuestas ilegales (art. 93). El propio proyecto plantea el argumento sanitario: la disponibilidad constante de los juegos en línea y los pagos digitales alimentan la adicción, y el 82.2 % de las personas diagnosticadas con trastorno por juego de apuestas tienen una comorbilidad psiquiátrica (PL 477/26, p. 94). El gremio Fecoljuegos afirmó que el IVA de 2025 redujo en cerca de un 30 % los aportes mensuales de los operadores en línea a la salud, según sus propias estimaciones (Portafolio, 2025). El proyecto reporta que los derechos de explotación del sector crecieron más de un 100 % en términos nominales hasta septiembre de 2026 (PL 477/26, p. 94). Las dos afirmaciones cubren periodos distintos, así que ninguna refuta a la otra, pero el mercado claramente ha seguido creciendo.

Otros países también están gravando más el juego en línea. El Reino Unido subió su impuesto a los juegos remotos del 21 % al 40 % desde abril de 2026 y, desde abril de 2025, cobra a los operadores una contribución obligatoria (el 1.1 % de los ingresos brutos del juego en línea) que se reparte entre investigación (20 %), prevención (30 %) y tratamiento en el servicio público de salud (50 %). Países Bajos subió su impuesto del 30.5 % al 34.2 % en 2025 y al 37.8 % en 2026. Brasil grava con un 12 % los ingresos brutos de las apuestas de cuota fija y lo subirá por etapas hasta el 15 % en 2028, con la mitad del aumento para la seguridad social y la otra mitad para acciones de salud. México subió en 2026 su impuesto especial a los juegos con apuestas del 30 % al 50 %, y Perú grava con un 12 % los juegos y apuestas a distancia desde 2024. La evidencia de que estos impuestos reduzcan los daños del juego es escasa: la evaluación oficial neerlandesa no pudo atribuir al aumento cambios en el tamaño del mercado, y la OMS insiste sobre todo en la regulación (OMS, 2024). Lo que sí muestran el Reino Unido y Brasil es que el recaudo puede atarse a la prevención y al tratamiento.

Lo malo: el recaudo no va a la salud. El proyecto cita una elasticidad precio de −0.733 (PL 477/26, p. 95), tomada de estudios internacionales sobre otras formas de juego: la demanda cae menos que proporcionalmente con el precio. El IVA será sobre todo una herramienta de recaudo, y su efecto sobre el juego problemático es incierto. Por eso importa a dónde va el dinero. El proyecto justifica el impuesto por los daños del juego a la salud, pero el recaudo no tiene destinación específica y va al presupuesto general. Debería girarse a la ADRES, como el recaudo adicional del tabaco y el alcohol.

5. Bebidas azucaradas y alimentación saludable

Lo bueno: se cierra el vacío de los edulcorantes. El impuesto actual a las bebidas azucaradas solo cubre el azúcar añadido, y la industria respondió reformulando con edulcorantes (PL 477/26, p. 128). Desde 2028, toda bebida con azúcar añadido o edulcorantes queda gravada (art. 56), así que reformular con edulcorantes ya no permite escapar del impuesto; México, el ejemplo que usa el proyecto, hoy grava ambas categorías: desde 2026, 3.08 pesos mexicanos por litro a las bebidas con azúcares añadidos y 1.50 pesos a las que tienen edulcorantes (reforma a la Ley del IEPS, DOF, 7 de noviembre de 2025). Las bebidas con poco azúcar (menos de 5 g por 100 ml) también empiezan a pagar. La evidencia sobre los edulcorantes sin azúcar es mixta, y la recomendación de 2023 de la OMS contra su uso para controlar el peso es condicional, así que esta parte probablemente será disputada por la industria. Hay además un costo de diseño: por debajo de 9 g, una bebida sin azúcar paga lo mismo que una con 8.9 g, de modo que el impuesto deja de premiar la reducción de azúcar en ese rango.

Lo malo: las bebidas azucaradas esperan, y sus tarifas no suben. El cambio empieza el 1 de enero de 2028, y el proyecto no explica por qué. Al tratarse de un impuesto al consumo, podría empezar antes, como ocurre con el tabaco. Más importante aún, el proyecto dice que la propuesta "preserva el valor real de las tarifas" (PL 477/26, p. 128): según su propia explicación, las tarifas de 2028, de 45 y 76 pesos por cada 100 ml, son las tarifas de hoy actualizadas con la UVT, así que la reforma amplía la base, pero las bebidas con alto contenido de azúcar no enfrentan un aumento real. La Tabla 14 del proyecto le asigna un recaudo de cero en 2027, porque el cambio aún no rige, y de 0.08 % del PIB desde 2028, la menor de las líneas de salud (PL 477/26, p. 204). Trabajadores y empleadores pagan más desde el 1 de enero de 2027 y el tabaco sube por etapas en dos años, mientras que la industria de bebidas pasa 2027 sin cambios. Frente a la meta "3 by 35" de la OMS, el tabaco avanza con fuerza y las bebidas con alto contenido de azúcar no se mueven. El recaudo además sigue sin tener destinación específica.

Lo malo: el IVA a los alimentos va en contra de los impuestos saludables. Al comparar las nuevas listas del IVA (arts. 42 y 46, desde 2028) con la ley vigente, encontramos que muchas frutas y hortalizas frescas (tomate, cebolla, repollo, lechuga, zanahoria, banano, cítricos, mango, manzana y otras), las leguminosas secas, la sal de mesa, la miel, el maíz para consumo humano y el queso fresco pierden su exclusión o exención. Como el proyecto no los incluye en ninguna otra lista, quedarían gravados al 19 %. La papa, las leguminosas frescas, la yuca y raíces similares siguen excluidas. Mientras tanto, el salchichón, la butifarra y la mortadela pasan a ser exentos, aunque el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (IARC) clasifica la carne procesada como carcinógena para los humanos (Grupo 1). La exposición de motivos enuncia la intención general de gravar al 19 % "una serie de bienes y servicios que actualmente se encuentran excluidos o exentos" y nombra los bienes que ganan, pero ninguno de los que pierden: las frutas y hortalizas no aparecen en ninguna de sus 213 páginas. Incluso promete no gravar "la sal" entre los alimentos de primera necesidad (PL 477/26, p. 92), mientras el art. 42 saca la sal de la lista de excluidos.

La respuesta del Gobierno ante los cambios en alimentos es EfectIVA, una devolución del IVA pagado por las personas en pobreza y vulnerabilidad (arts. 38–40) que, según el proyecto, cubriría por completo a 18.9 millones de personas y parcialmente a 16.3 millones, con un límite de 5.5 UVT por persona al mes (PL 477/26, p. 2; art. 38). Tiene salvaguardas reales: un piloto antes de los cambios de IVA de 2028, un giro anticipado y la continuidad de la actual compensación del IVA para los hogares que hoy la reciben, hasta su traslado al nuevo mecanismo (art. 40). Pero no resuelve el problema de los alimentos. La devolución se calcula a partir de facturas electrónicas y documentos equivalentes (art. 39), así que los productos frescos comprados en plazas de mercado y tiendas de barrio sin esos documentos no contarán. Algunos pequeños vendedores no son responsables del IVA y no lo cobrarán directamente, aunque el impuesto pagado más arriba en la cadena todavía puede subir sus precios. Las personas en pobreza extrema reciben un monto mínimo mensual sin importar el IVA registrado (art. 38), pero otros hogares pobres y vulnerables corren el riesgo de pagar más por las verduras sin recuperarlo, y los hogares de ingresos medios reciben devoluciones parciales o ninguna. Este es el punto más claro para quienes defienden la salud en el debate.

6. Bienes y servicios de salud en el IVA

Medicamentos y dispositivos médicos: sin cambios. Los medicamentos, las vacunas, los hemoderivados, los antibióticos y las vitaminas conservan su condición de exentos, y los dispositivos médicos, los anticonceptivos y la nutrición médica siguen excluidos (arts. 42 y 46).

Reactivos de diagnóstico: un aparente descuido. Los reactivos de diagnóstico de la subpartida arancelaria 38.22.00.90.00 pierden su exclusión del IVA, y el proyecto no explica el cambio. Los reactivos comprendidos en esa subpartida pasarían al 19 %, lo que encarecería los costos de laboratorio para los prestadores y para el sistema.

Medicina prepagada: una exclusión que va contra la equidad. En redes sociales algunos han señalado que el proyecto sube el IVA de la medicina prepagada. El texto no es explícito, pero apunta en la dirección contraria. Hoy el art. 468-3 del ET grava al 5 % "los planes de medicina prepagada y complementarios, las pólizas de seguros de cirugía y hospitalización, pólizas de seguros de servicios de salud y en general los planes adicionales". El proyecto deroga ese artículo desde 2028 (art. 106) y lleva casi la misma frase a la lista de servicios excluidos (art. 45, nuevo numeral 23 del art. 476): "los planes complementarios de salud, las pólizas de seguros de cirugía y hospitalización, pólizas de seguros de servicios de salud y en general los planes adicionales". Los planes adicionales de salud incluyen por definición los de medicina prepagada (Decreto 806 de 1998, compilado en el Decreto 780 de 2016), y la exposición de motivos presenta el cambio como una exclusión de "los seguros y planes complementarios de salud" (PL 477/26, p. 92). La nueva redacción ya no nombra la medicina prepagada, y por eso hay quienes leen que pasaría al 19 %. En nuestra lectura, siguiendo el espíritu de la propuesta, lo más probable es que su IVA baje del 5 % a cero. La ley debería decirlo de forma expresa, para que la tarifa no dependa de la interpretación de la DIAN y de los jueces.

Si la ley lo aclara en ese sentido, habrá que discutir si la exclusión se justifica. Abaratar los planes privados es un incentivo para que más personas busquen en ellos lo que el sistema general no les da, y a largo plazo eso perjudica a quienes no pueden pagarlos. Estos planes los compran sobre todo los hogares de mayores ingresos, y la exclusión contradice la regla del propio proyecto de mantener las exclusiones "solamente" para lo que más pesa en el consumo de los hogares más pobres (PL 477/26, p. 92). Las personas de mayores ingresos seguirán pagando más en conjunto, por las tarifas progresivas de cotización y por el menor tope de deducciones en el impuesto de renta (de 1340 a 1180 UVT, art. 49), dentro del cual cae la deducción por medicina prepagada. Quienes tienen medicina prepagada siguen pagando sus cotizaciones obligatorias, de modo que el sistema no pierde esos aportes. Algunos consideran que los planes privados añaden capacidad y le quitan algo de demanda al sistema obligatorio. Sin embargo, el crecimiento de los seguros privados también los pone a competir con el sistema general por especialistas y capacidad. Desde la equidad en salud, el Estado debe procurar que los recursos públicos prioricen la financiación del sistema general, en lugar de abaratar los planes privados como salida a la crisis actual. Excluir estos planes del IVA es, en la práctica, un subsidio a los hogares de mayores ingresos que además puede perjudicar a quienes no pueden pagarlos. Un IVA del 19 %, en cambio, podría contribuir a la equidad si esos recursos adicionales se dirigen al sistema general.

7. Incentivos a la inversión (RUGE)

El proyecto crea el Régimen Único para Generar Estabilidad Empresarial (RUGE, art. 69, nuevo Libro IX del Estatuto Tributario). Los nuevos proyectos de inversión que superen un umbral sectorial obtienen una tarifa de renta del 20 % si arrancan en 2027–2028 (26 % desde 2029), frente a una tarifa general del 33 % en 2027 y del 31 % desde 2028 (art. 57). También obtienen una tarifa del 8 % sobre los dividendos pagados a accionistas no residentes, depreciación acelerada de hasta el 50 % anual en maquinaria, exención del impuesto al patrimonio para la sociedad del proyecto y 16 años de estabilidad. Las solicitudes están abiertas hasta finales de 2029 (2031 para las asociaciones público-privadas). El régimen no distingue los sectores según su efecto sobre la salud (nuevo art. 918 del ET, incorporado por el art. 69 del proyecto):

Lo bueno. La inversión en producción local de medicamentos y dispositivos médicos importa para la seguridad sanitaria, y los nuevos hospitales y clínicas, al igual que la investigación clínica patrocinada, también pueden acogerse al régimen. El régimen no protege a nadie de los impuestos saludables: la estabilidad solo cubre los beneficios enumerados (la tarifa de renta del proyecto, sus incentivos, los derechos cambiarios y el procedimiento aduanero), y el parágrafo 3 del nuevo art. 921 del ET, incorporado por el art. 69 del proyecto, deja por fuera el IVA, los tributos territoriales, las contribuciones de seguridad social y "las normas de protección de la vida, la salud pública".

Lo malo: incentivos para productos nocivos. La elaboración de productos de tabaco puede acogerse al régimen, en contra de las directrices del artículo 5.3 del CMCT (sección 2). Una embotelladora de gaseosas, una cervecería o una línea de pasabocas ultraprocesados pueden acogerse al régimen dentro del sector 3, incluso con un umbral de menos de la mitad del que enfrenta una planta de producción farmacéutica, y el régimen premia una inversión en procesamiento de frutas exactamente igual que una en bebidas azucaradas. El sector 3 también incluye la sección R de la clasificación, que abarca los juegos de azar y apuestas, así que los proyectos de apuestas autorizados podrían reclamar los mismos incentivos mientras el proyecto grava las apuestas por sus daños (sección 4). El proyecto grava el consumo de estos productos y al mismo tiempo abarata la construcción de capacidad para producirlos.

Lo malo: una oportunidad perdida para el sector salud. Los productos farmacéuticos no reciben nada específico: ninguna prioridad, ningún umbral más bajo y ningún vínculo con los medicamentos esenciales. Colombia podría atraer más inversión en la fabricación de medicamentos y dispositivos médicos y en investigación clínica patrocinada por la industria, que puede traer recursos al sistema, acceso temprano a tratamientos nuevos y empleo calificado. Pero el umbral del sector 3, 2.58 millones de UVT (unos 135 000 millones de pesos con la UVT de 2026), está pensado para plantas y obras grandes y es difícil de alcanzar para la investigación clínica, que se contrata estudio por estudio; una planta farmacéutica necesita más del doble, unos 290 000 millones. Si el sistema de salud necesita más recursos y el Estado tiene el mandato de fortalecerlo, los incentivos deberían concentrarse en la cadena productiva de la salud, con umbrales más bajos y beneficios mayores, y no extenderse al tabaco, el alcohol y las apuestas.

Qué proponemos

Son propuestas iniciales para el debate legislativo.

Financiamiento de la salud

1. Acompañar la derogatoria de la destinación del art. 243 del ET con una regla plurianual de financiamiento del aseguramiento en salud, atada a necesidades evaluadas y publicada frente a una línea de base sin reforma, para que quede claro si las nuevas cotizaciones y los impuestos saludables suman recursos o solo reemplazan dinero del presupuesto. Un piso en términos reales para el aporte de la Nación sería una salvaguarda mínima. No garantizaría recursos adicionales, porque se proyecta que las necesidades crezcan, pero al menos protegería los recursos de la salud frente a recortes y les daría una base para crecer.
2. Corregir los saltos en los umbrales de cotización, por ejemplo aplicando cada tarifa solo sobre la parte del salario que supera su umbral, tanto para los trabajadores (art. 21) como para los empleadores (art. 20). Con las mismas tarifas, ese diseño recaudaría menos, así que habría que recalibrarlas, y el Ministerio de Hacienda debería publicar los efectos sobre el recaudo y la distribución.
3. Fortalecer la contribución solidaria vigente (Decreto 616 de 2022) para las personas por fuera de la nómina formal que tienen alguna capacidad de pago, vinculándola con la información de ingresos y con los sistemas de facturación electrónica y de tributación simplificada que ya se usan para los independientes, y protegiendo a quienes no pueden pagar.
4. Añadir incentivos para la contratación formal en la base de la escala salarial, como cotizaciones graduales para las pequeñas empresas que formalicen trabajadores, de modo que la reforma del financiamiento también amplíe la base contributiva.

Impuestos saludables

5. Destinar el impuesto a las bebidas azucaradas y el IVA a las apuestas en línea al aseguramiento en salud a través de la ADRES, como el proyecto ya lo hace con el alcohol y el tabaco. Ambos impuestos se justifican por sus efectos sobre la salud, y su recaudo debería ir a la salud y no al presupuesto general.
6. Adelantar a 2027 el cambio en el impuesto a las bebidas azucaradas y añadir un aumento real de las tarifas, más allá de la actualización con la UVT, para que las bebidas azucaradas avancen hacia la meta "3 by 35" como lo hace el tabaco.
7. Aplicar la tarifa plena a los vapeadores desde 2027. Hoy no pagan impuesto al consumo, y no hay una razón sanitaria para diferir la tarifa plena.
8. Proteger la financiación departamental de la salud frente a una caída de las ventas de alcohol. Dejar explícita en la ley la distribución 75/25 del IVA a los licores y proteger los presupuestos departamentales de salud si el recaudo de licores cae por debajo de la base del art. 37, lo que exigiría modificar las cláusulas del proyecto que prohíben la compensación, con un costo que el Gobierno debería estimar.

Alimentación e IVA

9. Mantener las frutas y hortalizas frescas, las leguminosas secas y el queso fresco por fuera de la tarifa del 19 %, y reconsiderar la nueva exención para las carnes procesadas. Un criterio de alimentación saludable para las listas del IVA y una conciliación partida por partida con los alimentos que el proyecto dice que seguirán sin gravar harían las listas coherentes con los impuestos saludables.
10. Mantener excluidos del IVA los reactivos de diagnóstico.
11. Mantener el IVA a la medicina prepagada, los planes complementarios y los seguros privados de salud, al menos en el 5 % actual y preferiblemente en la tarifa general, en lugar de excluirlos, y nombrar expresamente la medicina prepagada para que su tarifa no dependa de la interpretación.

Incentivos a la industria

12. Excluir del RUGE la elaboración de productos de tabaco (división 12 de la CIIU), en coherencia con las directrices para la aplicación del artículo 5.3 del CMCT (principio 4 y recomendación 7.1), y excluir también las bebidas alcohólicas (clases 1101–1103) y las actividades de juegos de azar y apuestas.
13. Dar prioridad en el RUGE a la cadena productiva de la salud: un umbral más bajo y beneficios mayores para la fabricación local de medicamentos y dispositivos médicos y para la investigación clínica patrocinada, en lugar de extender los incentivos al tabaco, el alcohol y las apuestas.

Cómo citar: García-Ruiz, J. (2026). La salud en la Ley de Rescate Económico: análisis del Proyecto de Ley 477 de 2026 Cámara. Decilion Insights. decilion.com/es/insights/ley-rescate-salud-publica.

Declaración de intereses: el autor declara no tener intereses en competencia.

Este es un informe independiente de Decilion Insights, literatura gris analítica, no revisado por pares. Se basa en el texto radicado del proyecto y su exposición de motivos; las cifras de la exposición de motivos se verificaron contra el PDF publicado por la Cámara.